Nama :...................
Alamat :....................
Tempat/Tanggal Lahir :......................
Agama :..................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
- Belum pernah menikah baik secara hukum maupun agama dan sanggup untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun
- Bersedia sanggup ditugaskan dan ditempatkan di seluruh jaringan kantor cabang PT................. di seluruh Indonesia
- Bersedia membayar ganti rugi sesuai kesepakatan yaitu sebesar 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), bila saya diterima tetapi saya mengundurkan diri
- Tidak memiliki hubungan keluarga dengan pegawai PT................
Demikianlah surat pernyataan yang saya buat ini dengan sebenarnya dan sejujur-jujurnya.
Medan, 22 Maret 2011
Yang membuat pernyataan,
Nama Kamu